산정특례 대상 질병 및 혜택

무인건강(Mooin's Health Hub)

mooinstore 2025. 4. 2. 11:44

인생을 살며, 암, 희귀질환, 중증난치질환 등과 같이 치료비가 많이 드는 질병에 걸렸을 경우, 치료로 인한 경제 활동의 중단과 장기적인 치료 기간으로 인하여 막대한 경제적 손실이 발생할 수 있습니다.

국가(국민건강보험공단)에서는 이러한 분들을 위하여 국민건강보험 가입자를 대상으로 중증질환에 대한 진단을 받았을 경우, 본인부담금을 줄여주는 산정특례 제도를 운영하고 있습니다.

이번글을 통하여 산정특례 대상 질병 및 받을 수 있는 혜택이 어떤 것이 있는지에 대하여 확인해 보시기 바랍니다.

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가장 중요한 것은 산정특례를 승인받은 경우 어떤 혜택을 받을 수 있는가 입니다.

산정특례 승인 후 다음의 혜택을 받을 수 있습니다.

위 표와 같이 외래, 입원 진료 모두에서 본인부담금이 상당한 수준으로 낮아지며 진료비를 대폭 경감시켜 경제적 부담을 줄일 수 있습니다.

예를 들자면, 입원비가 1,000만 원이라면 일반환자는 200만 원을 내야 하지만, 산정특례 환자는 50~100만 원 가량만 내면 되는 것입니다.

단, 비급여항목(보험 적용이 안되는 항목)은 산정특례 혜택을 받을 수 없습니다.

저소득층은 좀 더 많은 혜택을 받을 수 있으며, 본인부담상한제, 긴급복지, 재난적의료비, 의료급여 등도 추가로 중복 적용이 가능합니다.

산정특례를 통하여 혜택을 받을 수 있는 질병은 정해져 있습니다.

희귀질환 및 중증난치질환은 질병코드가 정해져 있어서, 주치의가 병명을 정확히 진단하고 신

청하면 더욱 수월하게 진행이 가능합니다.

대략적인 대상 질병은 아래 표와 같으며,

구분	질병명	상세 내용	적용 기간
암	모든 악성종양	위암, 폐암, 대장암, 유방암, 백혈병 등	진단일로부터 5년(필요시 연장)
희귀질환	약 1,100여 종	근이영양증, 혈우병, 유전성 대사질환, 선천성 면역결핍증 등	진단일로부터 5년(필요시 연장)
중증난치질환	약 130여 종	다발성경화증, 크론병, 궤양성 대장염, 중증 건선, 중증 근무력증 등	진단일로부터 5년(필요시 연장)
결핵	모든 결핵	폐결핵, 림프절결핵, 척추결핵 등	완치 시까지(완치 후 재발 시 재등록 가능)
중증화상	2도 이상의 화상	총체표면적(TBSA) 20% 이상, 기능적・심릭적 손상 우려	진단일로부터 5년(필요시 연장)
중증치매	CDR 3점 이상	알츠하이머 병, 혈관성 치매 등 중증치매	진단일로부터 5년(필요시 연장)

위 질환 외에도 복지부 고시로 추가되는 질환 및 추가 질병이 있으니 국민건강보험공단 사이트 또는 건강보험심사평가원에서 확인이 가능합니다.

산정특례 신청 절차를 다음의 표로 간단하게 설명해 드리겠습니다.

일반적으로 산정특례에 해당하는 질병을 진단받을 시 병원이 대신 공단에 신청을 합니다.

승인이 되면 다음 진료부터 자동으로 산정특례 혜택이 적용되며, 일반적으로 7일 ~ 14일(영업일 기준)내로 처리가 됩니다.

・ 신규 질환 추가 - 66개의 희귀질환이 산정특례 대상으로 추가지정되었습니다.

・ 의료비 지원 소득 기준 완화 - 기존에는 성인 기준 중위소득 120%

미만, 소아 기준 중위소득 130% 미만이었던 의료비 지원 소득 기준이 연령과 관계없이 기준 중위소득 140%미만으로 완화되었습니다.

・ 중증 아토피성 피부염 산정특례 등록 기준 변경 - 만 5세 이하 소아의 경우, 증상 지속 기간에 대한 기준이 삭제되어 보다 신속하게 산정특례 등록이 가능해졌습니다.

이미 산정특례를 승인 받아 혜택을 받고 있는 분들이 5년의 적용 기간이 도래하여, 연장을 하고 싶으신 분들이 있으실 겁니다.

산정특례를 연장하기 위해서는 기간 만료일 전에 미리 새로운 진단을 받은 후 신청을 하여야하며, 병원을 통해 연장 신청을 할 수 있습니다.

대부분은 병원에서 자체적으로 만료 예정 안내를 해주지만, 해당 내용을 통보하는 것은 병원의 의무가 아니므로 환자 스스로 기간 경과일을 잘 확인하시고 병원에 알려주신다면 병원이 모든 절차를 진행해 줄겁니다.

경과 기간 및 만료일을 확인하기 위해서는 국민건강보험 공단 고객센터 ☎︎ 1577-1000 이나 국민건강보험공단 홈페이지를 통하여 산정특례 조회를 하여 확인이 가능합니다.

산정특례를 통하여 지출된 비용에 대하여 연말정산이 가능한지에 대하여 궁금한 분들도 많을 것이라고 생각합니다.

산정특례를 통하여 적용받은 진료비도 연말정산 의료비 공제 대상에 포함이 되며, 산정특례로 줄어든 후 실제로 낸 금액만큼만 공제가 됩니다.

연말정산은 국세청 홈택스에서 의료비 자동 수집이 되어 자동으로 포함된 후 공제가 됩니다.

우리나라에서는 국민들의 질병에 대하여 국민건강보험을 통하여 많은 지원을 해주어 경제적 부담을 줄여주고 있습니다.

이런 혜택들을 잘 이용하여, 쾌유에만 집중할 수 있으셨으면 합니다.

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